今天的病例为“维布妥昔单抗治疗难治间变亚型弥漫性大B细胞淋巴瘤一例及文献复习”， 患者无明显诱因出现腹痛，口服“胃药”无缓解；初诊为间变大细胞淋巴瘤（ALCL），给予标准CHOPE化疗方案； 病理切片送多家医院病理科会诊； 转诊我院后，予RCHOPE方案化疗，复查PET-CT中期评估PD，明确为复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。 下面让我们一起来看看吧！ 专家介绍 陈莉 教授 上海长海医院血液内科，主任医师、副教授，硕士生导师，专业方向：恶性血液病的诊断治疗。主持完成国家自然科学基金面上项目、全军后勤科研面上项目、上海市科学技术委员会科研基金面上项目、上海市卫生局科技发展基金项目及上海市科学技术委员会重点项目分课题共7项；参与完成国家自然科学基金重大项目及上海市重大基础课题等十余项。发表论文120篇；第一及通讯作者35篇，其中SCI论文7篇。作为第一完成人获得军队医疗成果三等奖一项；获上海医学科技二等奖及军队医疗成果二等奖各1项、上海市科学技术成果1项、国家发明专利授权1项。多次被评为医院和学校教学先进个人，主持完成校级教改基金重点项目1项，主编教材1部，参编教材6部。 病例简介 患者：男，56岁 2019-7月初 无明显诱因出现间断上腹部隐痛 疼痛与进食及体位改变无关，无明显加重或缓解因素。 无腹胀、腹泻，无发热、盗汗，无便血、黑便，无排便习惯改变。 当地卫生所予“胃药（具体不详）”口服治疗，上述症状好转。 2020-3月底 腹痛症状加重，伴腹胀、发热、盗汗 口服“胃药”不能明显缓解 2020.04.26 就诊于当地医院 CT示：双侧锁骨上窝、纵隔、右心膈角、肝胃间隙、腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结； 胃镜示：反流性食管炎（LA-B级），胃窦多发溃疡（淋巴瘤？）； 胃镜活检病理示：（胃窦）浅层粘膜慢性炎，中度活动并微脓肿形成，局部伴淋巴组织和肉芽组织增生。 2020.05 就诊当地医院，检查结果： 骨髓形态学示：骨髓三系增生良好，偶见嗜血细胞及异常淋巴细胞。 PET/CT 示： 左颈部、双侧锁骨区、纵隔、双肺门、右侧心膈角、双侧膈肌角、肝胃间隙、肝门、腹腔、腹膜后、双侧髂血管旁及右侧腹股沟多发肿大淋巴结，部分融合，代谢异常增高（SUVmax=24.2），符合淋巴瘤表现； 肝内多发稍低密度影，代谢异常增高； 脾大，其内密度稍欠均匀并代谢不均匀异常增高（SUVmax=18.9），考虑淋巴瘤浸润； 双侧多发肋骨、脊柱多发椎体/附件及骨盆多发骨质密度可，代谢局限性异常增高（SUVmax=15.9），考虑淋巴瘤浸润。 病理切片送当地上级医院病理科会诊 2020.05.09 予CHOPE方案化疗（环磷酰胺+长春新碱+多柔比星脂质体+地塞米松+依托泊苷） 2020.05.22 病理切片送瑞金医院病理科会诊 2020.05.28 转诊我院 完善骨髓穿刺，骨髓病理、骨髓形态、流式、染色体等均未见异常。 诊断：非霍奇金淋巴瘤（DLBCL 间变亚型）Ⅳ期B组 IPI评分2分。 排除化疗禁忌后，于05-30、06-30予RCHOPE方案化疗（利妥昔单抗+环磷酰胺+长春新碱+多柔比星脂质体+地塞米松+依托泊苷）。 一线治疗评估 PET/CT评估示：PD 全身多处淋巴结、脾脏及诸骨病变部分较前变小或消失， 双肺门、右侧锁骨上窝、双侧膈角后间隙、肝十二指肠韧带、腹主动脉旁多发淋巴结伴FDG摄取异常增高（SUVmax=14.6），脾一等密度FDG摄取增高灶，左侧髂骨FDG局限性摄取增高（SUVmax=7.6），以上均考虑为治疗后仍有肿瘤活性； 肝右后叶两枚略低密度影伴FDG摄取增高（SUVmax=22.1），其中较大病灶为新发淋巴瘤浸润灶，Deauville评分5分。中期评估病情PD。 2020.08.04 予R2CHOPE方案化疗 利妥昔单抗+来那度胺+环磷酰胺+长春新碱+多柔比星脂质体+地塞米松+依托泊苷 2020.09.09 疾病进展 无明显诱因出现发热 自测体温最高39.5℃ 无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀、腹泻，无胸闷、胸痛 自行口服“退热片”，体温可降至正常范围 急诊CT 肝多发占位，腹膜后及肠系膜周围多发肿大淋巴结 2020.09.12 更换治疗方案 予维布妥昔单抗联合R-DICE方案化疗 维布妥昔单抗+利妥昔单抗+地塞米松+异环磷酰胺+顺铂+依托泊苷 2020.09.18 再次出现发热 偶伴咳嗽，无咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀、腹泻 急诊CT：右肺新发炎症，肝多发占位，腹膜后及肠系膜周围多发肿大淋巴结，较前2020-09-11相仿。 予美罗培南+替考拉宁抗感染治疗 2020.10.08 复查胸部CT 右肺炎症，较前2020-09-18吸收； 肝多发占位，较前缩小； 腹膜后淋巴结较前缩小。 后患者继续进行2疗程维布妥昔单抗联合R-DICE方案 评估：CR 患者进行移植 BV的临床研究范围主要包括 单药或联合苯达莫司汀用于ASCT后HL的一线挽救性治疗 联合AVD方案用于HL化疗 联合CHP方案用于ALCL化疗 复发难治的皮肤T细胞淋巴瘤 用于表达CD30的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL） 一项阶段I开放性多中心剂量升级的临床研究 欧洲药品管理局回顾两项BV单药应用于 复发难治HL和复发难治ALCL的单臂试验 临床试验 ECHELON-2 一项BV联合化疗治疗III/IV期HL的临床试验 间变亚型DLBCL 2017年 WHO 按组织形态学分类定义 Megahed.重新分析评估31例确诊间变亚型DLBCL病例 所有病例均共同表达CD20和/或CD79a 18例中心型间变亚型DLBCL中，有15例表达CD30。 尽管存在B细胞淋巴瘤标记的表达缺失，但所有病例的PD-L1都是阴性的 作者认为该特点可以为疾病诊断提供精确的病理和临床标准。 Salas等分析了120例DLBCL病例，CD30表达率33%(n=40) CD30表达在nos-GCB型患者中明显增高。 在接受了标准R-CHOP或R-CHOP样方案化疗的106例患者中: CD30+对比CD30-的患者， 不论是OR率、CzR率、PR率、2年PFS率、2年OS率 均未表现出统计学差异。 Slack等统计分析了385例DLBCL病例，CD30表达率25%(n=95) CD30倾向于在nos-GCB型患者中表达但未表现出显著不同。 在接受了R-CHOP方案化疗的313例患者中： CD30表达与PFS和OS不相关， 但是在147例GCB-DLBCL型患者中，CD30表达与长期PFS相关。 通过对GCB-DLBCL患者IPI评分的多元分析，CD30表达是PFS的非独立影响因素。 作者认为BV可以联合标准一线治疗方案应用或者作为复发难治病例的替代治疗。 教授点评 本例患者初诊免疫组化结果倾向于ALCL，初诊医院予标准CHOPE方案化疗。 病理切片送两所三甲医院病理科会诊，其免疫组化结果均未表现出B细胞性淋巴瘤标记的完全表达，但多次免疫组化结果均提示CD30+，该表现同Megahed等的研究结果相符合。 转诊我院后，予RCHOPE方案化疗2疗程，复查PET-CT中期评估病情PD，结合既往病史，可以明确本例患者为难治DLBCL。 后因发热入院对症治疗时查CT提示肝多发占位、腹膜后及肠系膜周围多发肿大淋巴结。体温控制后予BV+R-DICE方案化疗，化疗结束后监测血象，LDH由2533U/L降至250U/L，β2微球蛋白由2.52mg/L降至1.64mg/L，复查CT提示肝占位及腹膜后淋巴结均较前缩小。 综合以上， CD30表达在nos-GCB型患者中明显增高； CD30表达与GCB-DLBCL型患者的长期PFS相关； 抗CD30抗体-药物偶联物（BV）或许可以单药或联合标准一线方案治疗复发难治CD30+DLBCL。 参考文献： [1] Li S, Young KH, Medeiros LJ et al.Diffuse large B-cell lymphoma.[J]Pathology. 2018 Jan;50(1):74-87 [2] Li M, Liu Y, Wang Y et al.Anaplastic Variant of Diffuse Large B-cell Lymphoma Displays Intricate Genetic Alterations and Distinct Biological Features.[J]Am J Surg Pathol. 2017 Oct;41(10):1322-1332 [3] Merli M, Ferrario A, Maffioli M et al.New uses for brentuximab vedotin and novel antibody drug conjugates in lymphoma.[J]Expert Rev Hematol. 2016 Aug;9(8):767-80 [4] Anas Y, Nancy LB, John PL et al.Brentuximab Vedotin (SGN-35) for Relapsed CD30-Positive Lymphomas.[J]N Engl J Med. 2010 Nov 4;363(19):1812-21 [5] Gravanis I, Tzogani K, van Hennik P et al.The European Medicines 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